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药品不良反应/事件报告表

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怀疑药品

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并用药品

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不良反应信息

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报告者信息

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男

女

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注:

1、“*”为必填项。 2、怀疑药品是报告者认为引起不良反应的药品，并用药品是患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。

地址：四川省成都市双流区西航港经济开发区空港三路999号
028-67532999
info@nrtmedtech.com
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